Model pentru certificatul de informare privind procedura medierii

BIROU DE MEDIATOR – CRISTINEL DECA

Înregistrat în Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziţia ……….……….

Sediu: Piata Alba Iulia nr. 4

Cod de identificare fiscal: 2916402

CERTIFICAT DE INFORMARE Nr. ………. / ……………………….

Eliberat astăzi, data ……………………………, ora……… conform prevederilor art. 2 alin.(1¹) din Legea 192/2006 cu modificările şi completările ulterioare.

În baza solicitării formulate domnului/doamnei mediator ……………………………………………………… autorizat prin hotărârea nr……din data de ………..…………… a Consiliului de mediere, autorizaţie seria……nr………………… eliberată la data de………………. , astăzi data de mai sus a avut loc şedinţa de informare în acord cu prevederile legale, la care s-au prezentat:

Domnul/D-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în………………, str……………………………, nr………, bl……, sc……, ap……, judeţul…..………………………. (sau Societatea……………………………. cu sediul în ………………………………………………………………………………., înregistrată la ORC sub nr………………., CUI……………………reprezentată de domnul/d-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul ……………….……. în calitate de…………………… )

şi

Domnul/D-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul…..… …………………. (sau Societatea……………………………. cu sediul în ………………………………………………………………………………., înregistrată la ORC sub nr………………., CUI……………………reprezentată de domnul/d-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul………………………. în calitate de…………………… )

Dacă este cazul: În baza art. art 60^1, alin. 1, lit. g) din Lege consimţământul victimei de a participa la şedinţa de informare împreună cu făptuitorul a fost exprimat prin declaraţia nr………………………..din data ………………………

Obiectul conflictului părţilor este reprezentat de ……………………………………………………………..   şi

dacă este cazul: face obiectul dosarului nr…./…./……,………. aflat pe rolul Judecătoriei/ Tribunalului/Curţii de Apel…………….

În cadrul şedinţei de informare,  părţile de mai sus au luat cunoştinţă de următoarele aspecte privind:

–          Medierea ca metodă de rezolvare a conflictelor (definiţie, principii);

–          Drepturile şi obligaţiile părţilor implicate;

–          Drepturile şi obligaţiile mediatorului;

–          Rolul mediatorului în cadrul procedurii;

–          Avantaje pe care persoanele prezente le pot avea dacă urmează procedura medierii.

Modalitatea aleasă de către părţi pentru soluţionarea situaţiei este:

Acest Certificat a fost eliberat astăzi………………….., în ….. exemplare originale, câte unul pentru fiecare parte şi unul pentru mediator.

Informarea şi eliberarea Certificatului de informare au fost realizate în mod gratuit de către mediator.

Ştampilă /semnătură mediator

1. 1.                                                                                                                                                         , actul de identitate

                     Semnătură parte

1. 2.                                                                                                                                                          
   1. 2.                                                                                               , actul de identitate

          Semnătură parte